제1회‘암 생존자의 날’을 위한

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

암희망상 공모에 참여해주셔서 진심으로 감사합니다.

대한암협회

암 극복 수기 공모 신청서

접수번호		접수일자	/	접 수 인

인 적 사 항
성 명			관 계		본인 / 가족 ( )
			생년월일		(만 세)
주 소
전화번호	휴대폰			이메일
기타 연락처	성 명			관 계
	집전화			휴대폰
투 병 내 용
암 종류				수술 여부		○ / ×
투병기간	최초기간	년 월 ( 기)		항암 치료		회
	기 간	년 월 ~ 년 월		방사선치료		회
주치의	병원 과 성 명
	병원 과 성 명
	병원 과 성 명

※ 붉은색 부분은 추최측 기재 내용입니다. 기재하지 마십시오.

※ 첨부된 파일양식을 참고하시되, A4 2~3장 내외 기준으로 암 극복과정을 자유롭게 서술해주시면 됩니다.

※ 제출방법

▪ 우  편 제출시 : [04554] 서울시 중구 충무로 13 엘크루메트로시티 510호 대한암협회

/ 암 극복수기 공모 담당자 앞

□암□ 극복 가족 수기 공모에 참가해 주셔서 진심으로 감사합니다

═════════════════════════════════════════════════

□암□ 극복 가족 수기 공모에 참가해 주셔서 진심으로 감사합니다.

▪ 이메일 접수시 : kcs@kcscancer.org

※ 문 의 : 02-2263-5110

< 제출된 작품에 대한 권리는 본 대한암협회에 있으며, 제출된 작품은 반환되지 않습니다. >

접수번호		접수일자	/	접 수 인

접수번호		접수일자	/	접 수 인

접수번호		접수일자	/	접 수 인

개인정보 수집·이용 동의서

대한암협회는 지원자의 개인정보를 중요시하며, 개인정보보호에 관한 법률을 준수합니다. 아래와 같은 개인정보는 당사 공모를 심사하기 위한 참고 자료로 사용되고 제3자에게 제공하지 않습니다.

1.개인정보의 수집 및 이용에 관한 동의

개인정보 항목	수집▪이용 목적	보유기간
가. 개인식별정보 (인적사항의 성명, 생년월일, 주소, 휴대폰, 이메일, 전화번호 등) 나. 민감성정보 (투병내용의 암종, 수술여부, 투병기간, 추치의 등 치료에 관한 기본내용) 다. 기타 수기공모 신청과 관련하여 제출한 제출 자료에 포함된 개인 정보 일체	가. 공모심사를 위한 기초 자료 나. 암 생존자의 날 행사 를 위한 기초자료 다. 수기 내용 소개시 수상자에 한하여 기초자료 이용	가. 신청자의 경우 수집·이용 동의일로부터 개인정보의 수집·이용 목적을 달성할 때까지 나. 심사전형이 끝난 후 6개월까지 보관

귀하는 수기공모신청서에 기재된 개인정보의 수집 또는 이용에 동의하지 않을 권리가 있으나, 이 경우 공모 심사 대상에서 제외됩니다.

개인정보 항목의 수집․이용에 동의합니다. (  )  동의하지 않습니다. (   )

20    년     월     일

지원자 성명  :                    (서명 또는 인)